小儿肾小管性酸中毒

小儿肾小管性酸中毒

概述：肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和(或)近端肾小管上皮对HCO3-的重吸收障碍，引起高氯性代谢性酸中毒，钾、钠、钙等电解质紊乱为主要特点的一组临床综合征。其临床表现以阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、肾钙化、肾结石为特征。按病因可分为原发性及继发性。原发性多为先天遗传性基因缺陷所致，继发性则可继发于多种肾脏疾病、胶原性疾病及药物性肾损害。按肾小管受损部位、尿酸化功能缺陷的部位与发病机制又可分为远端肾小管酸中毒(Ⅰ型RTA)、近端肾小管酸中毒(Ⅱ型RTA)、远端与近端混合型(Ⅲ型RTA)、高钾型肾小管酸中毒(Ⅳ型RTA)。
    RTA又称Lightwood综合征、AlbrightⅢ型综合征、Butier综合征、先天性高氯性酸中毒、肾脏钙质沉着症、婴儿钙质沉着症、Lightwood-Butier-Albright综合征等。

流行病学

流行病学：1925年Lightwood及1926年Buelei均报道了合并酸中毒的肾钙化症的小儿。1946年Albright确定此等症状起因于肾小管功能障碍的酸中毒，并命名为Lightwood-Butler-Albright综合征，1951年以来将此征命名为肾小管酸中毒(RTA)。本病女多于男，约为2∶1。

病因

病因：RTA是由于近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍和(或)远端肾小管排氢离子功能障碍，而致发生持续性代谢性酸中毒。其生化特征是血清碳酸氢盐浓度降低，高氯血症，尿pH呈碱性、中性或弱酸性。本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。

发病机制

发病机制：根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：Ⅰ型为远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis,DRTA)又称经典型肾小管酸中毒。Ⅱ型为近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis,PRTA)。Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又称混合型。Ⅳ型肾小管酸中毒是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮反应不敏感所引起的代谢性中毒和高钾血症。每型探寻 其病因又可分为原发性或继发性肾小管酸中毒。

临床表现

临床表现：
    1.原发性近端RTA(Ⅱ型)  近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷。多见于男孩，生长缓慢，酸中毒症状，低钠血症症状，患儿食欲不振、常有恶心、呕吐、乏力、便秘、脱水等症状。碳酸氢盐的肾阈值约为18～20mmol/L以下。氯化铵负荷试验时，可排出pH＜5.5的酸性尿。
    2.原发性远端RTA(Ⅰ型)  远端肾小管分泌H+功能障碍，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代谢性酸中毒。为常染色体显性遗传。女孩多见(约70%)，生长发育落后，顽固性佝偻病，可表现骨痛及鸭步态。肾钙化、肾结石、肾绞痛、烦渴、多尿、脱水、低钾血症、高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿。氯化铵负荷试验，尿pH不能降至5.5以下为与近端RTA重要不同之点。
    3.混合型(Ⅲ型)  兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征。见于婴儿，症状出现早，可在生后1个月即出现症状，多尿明显。
    4.Ⅳ型  其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒，多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病。肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷，肾酸化功能失调同Ⅱ型，尿碳酸氢盐排泄常为2%～3%，且无其他近端肾小管功能异常。小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。

并发症

并发症：本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。可并发脱水，生长缓慢，低钠血症，高氯性代谢性酸中毒，顽固性佝偻病，肾钙化、肾结石、肾绞痛、多尿、慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。

实验室检查

实验室检查：
    1.血电解质检查  有不同程度低钾、低钠、低钙、高氯血症，低碳酸氢根血症，血pH值较低，尿pH值多大于5.5。
    2.酸负荷试验  氯化铵负荷试验，尿二氧化碳分压测定，硫酸钠负荷试验等，尿pH值大于5.5为阳性结果。
    3.尿常规检查  多轻微改变或正常。有原发病或肾脏有其他病变时可出现改变。
    4.肾功能检查  血BUN和Cr多正常或轻度增高。
    5.血气分析  主要呈代谢性酸中毒，可伴代偿性呼吸性碱中毒。

其他辅助检查

其他辅助检查：
    1.B型超声检查  依病变不同而异，有的呈肾结石、钙化灶，有的无异常。
    2.X线骨骼检查  骨质疏松、软化明显，以下肢和骨盆为重，有的呈现骨折。核素骨骼扫描可见核素吸收稀疏、不均匀。

诊断

诊断：凡有下列情况者须考虑RTA：①不明原因的低钾症状，且反复发作；②不明原因生长发育迟缓，并可除外维生素D缺乏性佝偻病及侏儒症；③不明原因酸中毒，经一般碱剂治疗不易纠正，而尿pH中性或弱酸性；④不明原因多次、多尿及脱水，而尿比重及尿糖正常，除外尿崩症及糖尿病者；⑤难治性脱水酸中毒。有上述情况时可进一步作碳酸氢盐滴定，尿钙、尿磷测定以便确诊。
    1.远端RTA的诊断  除临床症状外，主要根据酸中毒的程度与尿pH不成比例，尿pH持续高于6；肾小球滤过功能正常；尿素氮和血浆肌酐正常。诊断困难者可做简易氯化铵负荷试验：口服氯化铵0.1/kg，在1h内服完，服后3～8h收集尿，如尿pH不能降至5.5以下为阳性。但小儿尽可能不做此试验，以免加重酸中毒而造成意外。
    本病征须与慢性肾功能衰竭，严重脱水酸中毒，垂体性或肾性尿崩症以及呼吸性碱中毒等鉴别。
    2.近端RTA的诊断  高氯血性酸中毒，当轻度酸中毒时，血浆HCO3-浓度高于肾阈值(17～20mmol/L)，尿pH＞6，但在酸负荷条件下(氯化铵负荷试验)尿pH可＜5.5。当血浆HCO3-浓度增高时，K+由尿中排出增多，以往认为多饮多尿的原因是由低钾血症造成尿浓缩功能不全，近年发现纠正低血钾后多饮多尿仍存在，故考虑可能还有肾小管间质损害参与。

鉴别诊断

鉴别诊断：
    1.临床分型和病因鉴别  为确定临床分型和寻找病因可采取以下诊断步骤：
    (1)测定尿铵：目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒。如尿铵＜50mmol/d，应考虑远端肾小管酸中毒。
    (2)测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA。若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验、中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。
    2.远端RTA  须与慢性肾功能衰竭，严重脱水酸中毒，垂体性或肾性尿崩症以及呼吸性碱中毒等鉴别。本病征除临床症状外，主要根据酸中毒的程度与尿pH不成比例，尿pH持续高于6；肾小球滤过功能正常；尿素氮和血浆肌酐正常。诊断困难者可做简易氯化铵负荷试验，口服氯化铵0.1/kg，在1h内服完，服后3～8h收集尿，如尿pH不能降至5.5以下为阳性。但小儿尽可能不做此试验，以免加重酸中毒而造成意外。
    3.其他  应与周期性瘫痪、尿崩症、糖尿病、风湿性和类风湿性关节炎、肾功能不全失代偿期相鉴别。

治疗

治疗：
    1.近端RTA  可使用碳酸氢钠，每天5～10mmol/kg。
    2.远端RTA  治疗方法有以下几种：
    (1)碳酸氢钠：每天1～3mmol/kg，分4次口服。
    (2)口服氯化钾：每天2mmol/kg。
    (3)枸橼酸钠：枸橼酸140g、含水的枸橼酸钠结晶90g，加水至1L；或用15%枸橼酸钠和15%枸橼酸钾糖浆，使钠、钾含量各为1mmol/ml，HCO3-为2mmol/ml，用量为每天1～1.5ml/kg。
    (4)氢氯噻嗪：每天1.5～2mg/kg，可使尿钙排出减少。
    (5)维生素D：合并肾性骨质病的病例用维生素D每天5000～1万U，个别每天用2万U。随血钙、磷、碱性磷酸酶和骨病的变化而调整。对严重骨病，若维生素D3疗效不佳，可每天使用1a-OH-D31μg或1,25-(OH)2D3，同时早期使用适量钙剂。
    3.混合型RTA  需碱剂治疗，每天5～15mEq/kg。
    4.Ⅳ型RTA  Ⅳ型RTA伴矿物质、皮质酮不足和慢性醛固酮缺乏，可用氢氯噻嗪和碱剂治疗。
    5.吲哚美辛(消炎痛)  每天2mg/kg，作为碳酸氢钠治疗近端RTA的佐剂，但是一般认为该药仅用于那些对大剂量碱剂无应答的患儿。应用吲哚美辛(消炎痛)也可减少肾小球滤过率，甚至引起肾衰，但停药后迅速逆转。故对本药治疗近端RTA需进一步研究。

预后

预后：RTA预后与其类型、是否早期诊断和及时治疗有关。一般认为近端RTA预后较好，部分因肾发育不全的RTA婴儿，在2岁以后逐渐自愈。早期诊断和及时治疗可改善佝偻病等骨畸形，防止高钙尿症引起的脊髓质钙化、肾结石。生长发育亦可改善，甚至赶上同龄儿。难治的肾结石病例可以作甲状旁腺次全切除术。对于已出现肾钙化及肾功能不全者，则预后较差。

预防

预防：预防措施参照其他出生缺陷性疾病预防方法。预防应从孕前贯穿至产前：
    1.婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用  作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。
    2.孕妇尽可能避免危害因素  包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。
    一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

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